摘要:不孕症病因复杂,治疗方法多样,但难以取得满意的疗效,是妇科的疑难病。蔡连香教授认为女性不孕症的病因以输卵管因素及排卵因素居多,临床上采用中药口服调节脏腑气血阴阳,外敷温经活血,灌肠清热解毒的整体与局部相结合的综合治疗在临床上取得肯定疗效。其中,内服药以补肝肾、调冲任为主,辅以疏肝健脾活血法,以调整卵巢功能,使卵泡发育成熟及卵子正常排出;外敷药改善盆腔血流灌注,促进卵巢排卵;灌肠方加速盆腔炎症吸收,松解黏连,恢复输卵管功能。
关键词:保留灌肠;温经活血;清热解毒
凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者,称为不孕症。其中从未妊娠者称为原发性不孕,有过妊娠而后不孕者称为继发不孕。中医早在隋唐时代,《诸病源候论》就专设“无子候”,分列“月水不利无子”“月水不通无子”“子脏冷无子”“带下无子”“结积无子”等“夹疾无子”病源。近些年来,人们生活状态及观念的改变,很多妇女推迟婚龄、育龄,导致生育功能逐渐降低,据不完全统计,全世界的不孕患者人数约为万~1.1亿,并呈逐年上升的趋势。人们对不孕症的治疗有着比较迫切的需求。目前临床上不孕症常表现为多因致病,以排卵障碍及输卵管黏连导致的不孕较为常见。排卵障碍性不孕约占女性不孕症的25.30%;输卵管阻塞性不孕约占30%~50%,此两者又常常联合致病,病情错综复杂。我院蔡连香教授尤为擅长通过中药口服结合外敷、保留灌肠的方法治疗不孕症,这样既可避免大量清热解毒、活血药物苦寒伤胃,又可使药物直达病灶。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,兹将蔡老治疗不孕症的经验介绍如下。
1内治法
《万氏女科》曰:“女子无子,多因经候不调……若不调其经候而与之合,徒用力于无用之地。此调经为女人种子紧要也。”可见女子正常的月经是怀孕的先决条件。《傅青主女科》指出:“经水出诸肾”。肾为冲任之本,肾气充盈,则冲任通盛,月事以时下。蔡老认为,肾虚为不孕症的根本病机,肾阳不足,命门火衰,阳虚气弱,肾失温煦,不能触发氤氲乐育之气;肾阴亏虚,精血不足,冲任血海匮乏,或阴虚内热,冲任胞宫蕴热,均不能摄精凝孕。故临床上多用左归丸、毓麟珠、右归丸、归肾丸等补肾良方,用药多选醋龟甲、紫河车、鹿角胶等血肉有情之品滋补肝肾,温肾助阳。临证时再结合病情辅以活血、健脾、疏肝。近代研究表明,补肾加活血药可提高排卵率,改善微循环,补阳药和活血药可诱发卵巢排卵。蔡老正是通过补肾为主的治法使卵泡发育成熟,卵子排出,以此治疗排卵障碍性不孕。
2外敷法
研究表明,中药外敷可改善局部血液循环,改变血流变,增强输卵管宫腔黏膜上皮纤毛的功能,解除输卵管梗阻,溶解盆腔黏连。蔡老通过总结多年的临床经验,依据下腹部外敷,通过热作用,可增加药物透皮吸收,改善局部血液循环的研究,认为中药外敷不仅可以松解黏连,还能够通过改善盆腔的血流灌注,从而增加卵巢血流量,促进卵泡发育。故外敷方常用生艾叶、透骨草、千年健、桂枝、丹参等温经活血药。大量的生艾叶、透骨草载药入里,温通经脉,丹参、莪术、青皮、陈皮等行气活血。据报道,透骨草的有效成分阿魏酸具有明显的抗炎作用,可抑制多种致炎剂引起的急性毛细血管通透性增高、炎性渗出物增多和组织水肿以及炎症后期肉芽组织增生等,并具有调节机体免疫等作用;丹参具有改善血流变、降低血液黏稠度的作用。可见外敷方药能有效的松解黏连,促进盆腔血流。
3中药保留灌肠法
中药保留灌肠能直达病所,增加盆腔血液循环中的药物浓度,加速炎症的吸收、黏连的松解,消除积水,是治疗盆腔炎常用方法。蔡老临证时发现,很多不孕症的患者不但排卵障碍而且合并盆腔炎症,导致输卵管不通或通而不畅。治疗上既要调经、又需消炎,甚是棘手,如仅口服给药,处方会过于庞大、主次难分、药物相互拮抗,而中药保留灌肠使药物通过直肠黏膜直接吸收,增加了药物的局部浓度,药物保持一定温度能使血管扩张改善局部血液循环、有效的发挥局部用药效应。故蔡老常用口服方调经,灌肠方消炎的方法,双管齐下,标本兼顾。灌肠方药多选用忍冬藤、红藤等清热解毒,莪术、路路通等活血通络,以促进炎症吸收,松解黏连,疏通宫腔,恢复输卵管正常功能。
4外治法的禁忌
蔡老对于不孕症患者采用中药外敷和保留灌肠时通常要在经期及排卵后停用,避免破血妄行或损伤胎元。并且在盆腔炎症急性期腹痛剧烈、发热时暂停外敷及灌肠,以防加重病情。
5病案举例
病案1:邹某,女,35岁,已婚。年2月23日初诊。继发不孕2年余,盆腔炎病史1年,现轻度小腹疼痛,白带色黄,情绪急躁易怒,口干苦,失眠多梦,二便调。舌红、苔薄黄,脉弦细。B超:左侧附件区管状包块(输卵管积水)。月经第2天查雌二醇(E2):66.03pmol/L;促卵泡生成素(FSH):25.85mIu/mL;促黄体生成素(LH):1.31mIu/mL;泌乳素(PRL):.4mIu/mL;睾酮(T):0.44nmol/L。既往月经2~5/20~23d,量少,痛经(-),末次月经(Lmp)2月17日。孕3产0,年5月因宫外孕行腹腔镜下左侧输卵管开窗术+右侧卵巢囊肿剥除术,年及年两次人流术。诊断:继发不孕、盆腔炎。辨证:阴虚内热。治法:滋阴清热,调养冲任。口服方药:女贞子15g,旱莲草15g,熟地黄12g,枸杞子12g,醋鳖甲15g,菟丝子20g,当归10g,白芍12g,山药15g,车前子15g,泽泻12g,丹参15g,紫苏梗10g,桑叶15g,白花蛇舌草15g,珍珠母30g。10剂,水煎服,2次/d。灌肠方药:忍冬藤30g,红藤20g,牡丹皮12g,黄芩10g,丹参15g,丝瓜络12g,路路通10g,威灵仙12g,莪术10g,马鞭草12g。7剂,浓煎mL保留灌肠,1次/d。年4月17日2诊:患者自觉服用上方后腹痛明显缓解,失眠、心烦易怒亦减轻,自行在上月月经来潮后继服14剂,灌肠方继用10剂。Lmp4月10日。现情绪好转,无腹痛,白带正常,轻度口干,眠安。舌嫩、苔薄白,脉弦细。口服方药:女贞子15g,熟地黄12g,枸杞子12g,鳖甲15g,菟丝子20g,当归10g,白芍12g,山药15g,丹参15g,紫苏梗10g,桑叶15g,知母10g,麦冬10g,夜交藤15g。10剂,水煎服,2次/d。灌肠方继用10剂。年4月27日3诊:诉4月23日测排卵试纸阳性,基础体温上升3d,轻度腰酸,舌淡红、苔薄白,脉弦细。嘱其停止灌肠,前方去醋鳖甲、丹参,加鹿角霜12g,桑寄生15g,10剂。年5月15日4诊:停经35d。B超:宫内早孕5周6天。
按:该患者有盆腔炎及盆腔手术史,结合B超:左侧附件区管状包块(输卵管积水?)。考虑输卵管黏连可能性大,故灌肠方以清热解毒、活血化瘀为法,目的在于消除炎症改善黏连,其中马鞭草味苦,性凉,具有清热解毒、活血散瘀、利水消肿的功效,现代药理学研究表明,有抗炎止痛、抗菌的作用,对消除输卵管积水效果甚佳。患者月经先期,舌红、苔薄黄,脉弦细,为阴虚火旺体质,口服方中滋补肾阴的同时应用醋鳖甲滋阴潜阳,桑叶养阴清热,当归、白芍养血调经,全方滋阴清热、调养冲任,使患者虚火渐消,肾精得坚。排卵后停用灌肠,并去掉鳖甲、丹参等软坚活血之品,以防受孕后伤及胎元;又考虑患者内分泌中FSH、LH均升高,有卵巢功能减退趋势,故加鹿角霜、桑寄生以滋肝肾、补肾阳、助黄体,促其成功妊娠。
病案2:佟某,女,40岁,已婚。年7月7日初诊。继发不孕5年,伴腰酸、乏力、情绪郁结,舌淡暗,苔薄白,脉沉细。平素月经5~6/26~45d,量少,末次月经(Lmp)6月27日,基础体温波动较大,未见明显双相。孕3产0,分别于、年行人流2次、药流1次。曾行宫、腹腔联合手术见子宫黏膜下肌瘤(摘除),右侧输卵管加压后通畅,左侧输卵管黏连不通。诊断:继发不孕。辨证:肾虚肝郁,兼有血瘀。治法:补肾疏肝,佐以通络。口服方药:菟丝子20g,何首乌10g,紫石英15g,紫河车10g,当归10g,白芍12g,仙灵脾10g,鸡血藤15g,柴胡10g,丝瓜络10g,丹参15g,竹茹12g。10剂。外敷方:千年健15g,白芷10g,当归尾10g,桂枝10g,莪术10g,青皮10g,陈皮10g,皂角刺10g,徐长卿15g,生艾叶g,透骨草g,忍冬藤30g。年8月4日2诊:Lmp7月24日,经量稍增多。基础体温双相,腰酸好转,乏力明显,大便略稀,舌淡暗,苔薄白腻,脉沉细。前方加生黄芪20g,炒白术15g,茯苓12g,炙甘草6g。嘱其基础体温上升后去丹参、丝瓜络,加鹿角胶6g,巴戟天10g,并停用外敷方。年8月24日3诊:月经未潮,查血HCG:mIu/mL,诊断早孕,继续中药补肾安胎治疗。按:《医学正传·妇人科》曰:“月经全借肾水施化,肾气既乏,则经血日以干涸,渐而至于闭塞不通”。《临证指南医案》强调“女子以肝为先天”。可见肝肾两脏于女子甚是重要,肾精满盈,任通冲盛,月事以时下,若肝气郁结不开,则精不能泄,难以经调蕴子。故补肾疏肝法在治疗不孕症时尤为常用。该患者为中年女性,年近“七七”,天癸将竭,肾气虚衰,且经久不孕,情绪郁结,为典型肾虚肝郁证。患者基础体温波动较大,无明显双相,说明其排卵功能障碍,蔡老以菟丝子、何首乌、紫河车滋补肝肾,仙灵脾、紫石英温肾暖宫,鸡血藤、柴胡、当归、白芍疏肝养血,并结合外敷方温经活血,促进卵泡发育,松解盆腔黏连,取得事半功倍的疗效。外敷方中重用生艾叶、透骨草温经通络,因其药性辛温,善行散,可引药入里,直达病灶,此为方中精妙之处。
6小结
以上2则医案均为复杂多因的不孕症典型病例,表现为卵巢功能减退或排卵功能障碍,又合并盆腔炎症或输卵管黏连,病情错综复杂,治疗起来相当棘手,蔡老采用中医综合疗法,多渠道给药,进行整体与局部相结合的调治方法,口服药补肾精、清虚热、疏肝郁,外敷药温经活血通络,灌肠药清热解毒,化瘀定痛,从而调节卵巢功能、改善盆腔黏连,取得了良好的疗效。然而不孕症病因复杂,证候不一,医无定方,故在学习时切忌生搬硬套,当辨证论治,因证因人灵活施治。
参考文献(略)
本文作者及单位:胡景琨李亚俐中医院
段青中国中医科学院中医药信息研究所
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